大淀病院事件とは【毎日新聞の誤報による医療崩壊についてわかりやすく解説】

大淀病院事件についてweb上のどの記事よりもわかりやすく、詳しく解説します。

2006年8月8日、大淀病院に分娩のため入院していた妊婦の容態が急変しました。高次医療機関への転院搬送が必要と判断されたましたが、受け入れ不可能と合計19件の病院に断られました。妊婦は結局なんとか見つかった転院搬送先の病院で亡くなってしまいました。

そして、懸命な対応を行なった大淀病院の産婦人科医への不当な報道バッシングにより医療現場に大いなる悪影響をおよぼしました。

以下　 大阪地方裁判所『損害賠償請求事件 平成19(ワ)5886 』平成22年3月1日　の内容に基づいて記載しています。

大淀病院事件の内容

当時の大淀病院の体制

事件当時、町立大淀病院は、奈良県南部で唯一お産を扱っていた病床数275床の病院でした。

同病院では年間150～200件の分娩を行っていましたが、常勤医師は産婦人科診療経験24年の56歳医師1人のみでした。

この常勤医師が本事件の被告となる医師です。以下「本件医師」と記載します。

本件医師は事件までに分娩を約6000例を経験し、子癇（しかん）は3例経験していました。分娩時の脳出血は経験したことがありませんでした。

また、本件医師は宿直勤務は週3回以上こなしていました。

子癇（しかん）：周産期の高血圧緊急症であり、けいれん発作と意識消失がおきる。放置すると繰り返して脳浮腫から脳の圧迫がおこり、脳ヘルニアをきたして致死的となる。まれに脳出血もおこす。

患者背景

2005年12月20日、患者女性は妊娠の為、大淀病院を受診し、非常勤の医師の診察をうけました。

以降その医師の外来に通院していました。

患者女性は出産予定日を過ぎた2006年8月2日に診察をうけ、「8月7日までに分娩がはじまらなければ、入院して分娩誘発剤を使用する」という説明をうけました。

8月7日、分娩がはじまらなかった患者女性は午前9時20分に大淀病院に入院しました。その20分後から陣痛促進剤を使用しはじめて、午後6時ごろには規則的な陣痛がおこったようです。

容態急変

8月8日午前0時すぎ、患者女性は激しい頭痛におそわれ、嘔吐し、突然意識を失いました。

本件医師から診察を依頼された当直の内科医は、陣痛の痛みによるものと判断し経過観察としました。

午前1時半ごろ、患者の容態が急変し、異常な高血圧、いびき、けいれん発作などが起こりました。本件医師は子癇発作と考えて鎮痙剤マグネソール（子癇発作によるけいれんを抑える薬）の注射を打ち、けいれんは一時とまったようです。

しかし、その他の症状はおさまらず、けいれんも再びおきてしまいました。

転院搬送要請

午前1時50分ごろ、本件医師はより医療体制のととのった大きな病院への転院搬送が必要と判断。奈良県周産期医療情報システムにのっとって受け入れ先の病院探しを奈良県立医大に要請しました。

要請した奈良県立医大は満床であったため、「他の病院を探して連絡する」と電話をきられました。

午前2時45分ごろ、本件医師は患者の家族に対し「子癇の疑いが強く、奈良県立医大に転院搬送依頼をしたので待ってほしい。」と説明。

午前3時になり、いっこうに連絡がない奈良県立医大に再び電話をかけたが、「まだ見つからない」との返答。

本件医師は並行して病院数か所に電話をかけたが、いずれも受け入れ不能であり断られました。

午前4時30分ごろ、ようやく約60km離れた大阪府にある国立循環器病センターから受け入れ可能の連絡が入りました。

この時すでに転院搬送の要請から2時間半以上が経過。この頃より患者女性は呼吸困難な状態におちいっていました。

のちに、転院搬送に際して合計19の病院に受け入れを断られていたことが分かっています。

転院搬送後

午前4時49分に搬送開始、5時47分に国立循環器病センターに到着。

午前6時20分、頭部のCT撮影を行い脳出血と診断されたましたが、すでに脳ヘルニアとなっていました。

午前7時55分、緊急で開頭手術と帝王切開を行い、患者女性は2612gの男児を出産しました。開頭手術により、脳の圧迫解除が行われました。しかしその後、患者女性は8月16日に死亡しました。死因は脳出血。

毎日新聞の報道

「病院受け入れ拒否：意識不明、6時間 “放置” 妊婦転送で奈良18 病院、脳内出血死亡」（2006年10月17日毎日新聞大阪朝刊）

そしてなんと「たらい回し」されていないのに、「奈良・産婦たらい回し事件」として、同じ2006年に産科医が逮捕された「大野病院事件」と並んで大きな注目を集めました。

毎日新聞は「この日当直の内科医が脳に異常が起きた疑いを指摘し、CTの必要性を主張したが、産科医は受け入れなかった」と報じました。CT検査の「必要性を主張」したのは内科医ではなく遺族の祖母であり、内科医はCT撮影を打診しただけであったことがのちに判明しました。

刑事事件としての立件

毎日新聞の報道の後、奈良県警察は本件医師を業務上過失致死傷罪の容疑で捜査しました。

事件翌年の2007年、業務上過失致死傷罪の容疑で立件する方針を固めました。しかし後日、死因となった脳出血と、本件医師が診断した子癇発作との判別は困難であり、刑事責任を問えないと判断し、刑事事件としての立件を見送りました。

民事訴訟

遺族は2007年5月23日に本件医師と病院を相手に損害賠償を請求する民事訴訟をおこしています。

大阪地方裁判所は2010年3月1日、請求を棄却する判決を下し、原告が控訴しなかったことで判決が確定しました。

妊婦死亡に関する医学的見地

この事件のように出産中に脳出血をおこすのは、まれな事例です。子癇発作から脳出血に発展することもありますが、その確率は1%にも満たないようです。

妊産婦（出産中に限定していない）の脳出血の頻度は 2,000 〜 14,000 症例に1例。しかし、おきてしまうと予後は不良であり、妊産婦死亡原因の14％を占めると報告されています。

「妊産婦死亡の原因の究明に関する研究班」（旧厚生省研究班）の1991～92年の調査では、死亡妊産婦197人の死因では、子宮破裂などによる出血性ショックが74人、次いで脳出血が27人。出産中の死亡原因として脳出血は第2位です。

同研究班は「頭痛や血圧上昇、意識消失があると、産婦人科医の多くは妊娠中毒症や子癇発作と考えその治療を優先させる」 その上でCTの有用性に触れ「どの症状なら脳出血を疑い、画像診断（CT）すべきかガイドラインを示す必要がある」と提言しました。

子癇発作と脳出血は症状が似ており、出産中となるとおきる頻度は子癇発作の方が高いのです。

県警が意見を求めた専門家約20人も大半が、脳出血と子癇発作は識別が困難との意見でした。このこともあり、刑事責任を問えないと判断し、刑事事件としての立件を見送りました。

民事訴訟において、大阪地方裁判所は、午前0時14分時点での脳出血を疑うことは困難であり、医師らがCT検査を行なわず経過観察としたのは妥当であったとしています。また、仮にCTを行っていたとしても救命につながっていたかといえば、そうではなかったというのが有識者たちの見解でした。

まとめると以下の通りです。

大淀病院事件の医療現場への悪影響【医療崩壊の連鎖】

大淀病院事件は一人の妊婦の尊い命を失った悲しき事故であると同時に、不当な報道バッシングにより医療現場に大いなる悪影響をおよぼした人災でもあります。

マスコミの報道の影響

「病院受け入れ拒否：意識不明、6時間 “放置” 妊婦転送で奈良18 病院、脳内出血死亡」（2006年10月17日毎日新聞大阪朝刊）

転院搬送要請したり病状説明したり、他にも対応がおこわれていました。「放置」されていません。そして「18病院」ではなく「19病院」です。

そしてなんと「たらい回し」されていないのに、「奈良・産婦たらい回し事件」として報道されました。

司法による妥当な判断があり、最終的には世論も妥当なところに落ち着きました。しかし本件医師への当初のバッシングはひどいもので、犯罪者扱いでした。

このことで命が関わる訴訟高リスクな現場から医師が立ち去る傾向（萎縮医療）がうまれ、医療崩壊へ傾きました。

大淀病院は奈良県南部で唯一お産を扱っていました。そして大淀病院には常勤の産婦人科医師は本件医師一人しかいませんでした。

週３回以上当直しており、当直で一睡もできなくても翌日は休みではないという環境です。

本件医師はこの事件でマスコミの非難を浴び、心が折れました。「精神的にも体力的にも限界」とお産をやめました。

その結果、奈良県南部でお産ができる病院は皆無となりました。

大淀病院は閉院となっています。

このポストの引用を見て、17年前も経つのに、大淀病院事件報道で毎日新聞が周産期医療崩壊に拍車をかけたことを忘れていない人がこんなにいることを知る。毎日だけじゃないけど、メディアは批判の仕方を間違えると長く深く禍根を残すことを直視して欲しい。 https://t.co/b0J4lAizl2

— 宋美玄🐰子宮体がん検診は実は不要です (@mihyonsong) March 30, 2024

萎縮医療

医師は医療行為によりバッシングされたり、訴えられたりすることを避けたいと考えます。

どんなに診療の質をみがいても、不当なバッシングをされ、訴えられることが分かりました。

すると診断困難な救急医療や危険度の高い、高リスクな医療への取り組みを回避するしかありません。

これが「萎縮医療」です。

死と隣り合わせの高リスクな現場ではどんなに適切に、懸命に対応しても結果として無念な死に終わることはあります。医療は万能ではありません。むしろ病気や事故の前に医療が無力なことなんてよくあるのです。

癌が末期の状態で見つかるとなす術がないことが多いです。ビルの10階から転落した人を助けることはできないことが多いです。最寄りの病院から4時間離れたところで心筋梗塞を発症したら、病院に到着できずに命を落とすでしょう。これらの例は医師以外にも納得されやすく、訴訟に発展することはまれです。大淀病院事件も同じように医療ではどうしようもないことです。しかし訴訟されたり、不当な報道をされたりしています。

死と隣り合わせの高リスクな現場で働く医師は高い志を持って患者様を助けている人たちです。激務と分かっていてその道を選んでいます。そんな人たちに対する仕打ちがこれです。

そんな医師にも自分の生活や家族があります。こんな世の中では続けていけないと現場を去るのは当然です。

命が関わる訴訟高リスクな現場から医師が立ち去る「萎縮医療」がすすみ、医療崩壊へどんどん傾いています。

訴訟リスクの高い産婦人科や外科の志望者はどんどん少なくなっています。

患者様にも相当な悪影響が生まれています。

医療崩壊

命が関わる訴訟高リスクな産婦人科や外科、救急などから医師が立ち去る「萎縮医療」がうまれたことにより、患者様が受けられる周産期医療や手術治療、救急医療などの質が低下する「医療崩壊」がすすみました。

察しが良いと気づかれるかもしれません。大淀病院事件の当時の産科医療体制をふりかえってみましょう。

産婦人科の常勤医師は1人のみでした（本件医師）。

奈良県南部で唯一お産を扱っており、年間150～200件の分娩件数。本件医師は宿直勤務は週3回以上こなしていました。

なお、今回の事件は産科医と内科医の2人のみで対応しており、全身管理の専門家や設備がほとんどない状態でした。

本件医師には日頃より非常に大きな負荷がかかっていたと思われます。普通の人にはできない働き方です。

何かあった時の全身管理の専門家や設備のうしろだてはなく、医療体制も十分とはいえません。

すでに起きていた「萎縮医療」「医療崩壊」の影響下で起きた事件なのです。

そして、この事件がきっかけで医療崩壊が「さらに」すすみました。

大淀病院事件の前に起きた「萎縮医療」「医療崩壊」をすすめた有名な事件としては「割りばし事件」「大野病院事件」があります。これら2つの事件に関しては別記事で詳しく解説しています。

大野病院事件・大淀病院事件以降、全国各地1人で分娩を取り扱っていた施設から産婦人科医が撤退し、分娩取り扱い施設が４割減少して地域医療に大打撃を与えています。

「産婦人科医療施設の動向」施設調査2022年より,日本産婦人科医会

妊婦がらみの救急車の「たらい回し」もこの影響から起きています。

悪いのは医療をおいこんで崩壊させている司法、制度やマスコミ自身なのですが、「たらい回し」という言葉を用いてあたかも病院や医師が悪いかのごとく報道されていることがいまだにあります。

悪循環で余計に産婦人科医が減ります。

マスコミには変わっていただく必要があります。

この悪循環が止まりません。

大淀病院事件まとめ

大淀病院事件は一人の妊婦の尊い命を失った悲しき事故です。また懸命に妊婦を助けようとした医師に対する不当な報道バッシングにより医療現場に大いなる悪影響をおよぼした事件でもあります。

この事件の悪者は毎日新聞と断定してしまっていいと思います。誤報や間違った日本語の使い方により本件医師をバッシングし、医療を悪者に仕立て上げました。

そのことにより「医療崩壊」を加速させました。

マスコミも営利団体であり、注目を集め紙面の広告の価値を上げる必要があります。そのためスクープで正確さより速報性を優先するのは理解できます。しかし、間違いがわかればきちんと訂正して謝罪するのが当然ではないでしょうか。

ところが、毎日新聞社長は「医療態勢が崩壊していた現実を報道したのであって、報道が崩壊させたわけではない」という内容の文書を配布しました。信じられませんね。

本件医師をお産から退かせて奈良県南部にお産ができる病院がなくなったことに何の責任もないというのでしょうか？

確かに報道前から「医療崩壊」はおきていましたがこれまたもともとマスコミが絡んでいます。しかも、毎日新聞は「大野病院事件」でも特にやらかしています。毎日新聞は日本の産婦人科医療を崩壊させて、何かたくらんでいいるのでしょうか？

大野病院事件、大淀病院事件により以前より起きていた萎縮医療や医療崩壊がすすみました。

診療科を変更したり、分娩を扱う施設では勤務しなくなる産婦人科医が続出し、残った産婦人科医は多忙になり辞めていくという悪循環に陥りました。産婦人科医は減少しています。

連鎖が起きています。今もどんどんすすんでいます。

患者様の受けられる医療の質が低下してしまいます。

改善に向けた取り組みもありますが本質的ではなく、結局、マスコミの姿勢が変わらないければこの連鎖は止まりそうにありません。

出産はそもそもリスクが伴う行為です。しかし、世の中としては出産は無事で当たり前という風潮があり、そのギャップもこの事件をうんだ原因です。出産時のトラブルの少なさは産婦人科医の先生方をはじめ、助産師さんやその他医療スタッフの努力のたまものです。

感情論の危険性

大淀病院事件を知って、誰もが抱くのは「死んだ妊婦とその子どもがかわいそう」という気持ちです。これは非常に真っ当な感情です。

だからと言って、その感情を医師にぶつけるというのは間違っています。どんなことでも誰かのせいにしないと気がすまない現代日本の社会風潮のために、結果が悪ければ医師はたちまち悪者にされてしまいます。

遺族が納得できないのは仕方ないと思います。死を簡単には受容できるはずがありません。

しかし、妊婦の死亡は医師のせいではありません。

事件の経緯や問題点を細かく知らない人たちが、「とにかく人が死んだんだからヤブ医者に違いない」という感情的な議論で医師を糾弾したのは許されることではありません。

どうしても結果が悪いと「医療ミス」にしたがる風潮があります。これは医療の質を下げる結果となるため危険な風潮です。

高リスクな現場の医師はどうするべきか

懸命に誠実に医療と向き合って、過失がなくても、結果が伴わないと、

というのが現実です。

天災のように、理不尽な社会的制裁をいつ受けるか分からないのが高リスクな現場なのです。

このことに耐えられず、高リスクな現場で働く医師は減少して「医療崩壊」しています。

人は減る一方なのでどんどん現場はきつくなっていきます。そんな中で懸命に誠実に医療と向き合っても結果が伴わないと報道による大きな不利益を被るリスクがあります。とんでもない社会的制裁をくらいます。

家族がいたら、家族にも迷惑をかけることになります。

医師一人の力ではこの冴えない状況を改善に傾けるのは困難ですが、脱出することは簡単です。まずは、転職を検討しましょう。医師免許を持っていればもっといい現場はいくらでもあります。

高リスクな現場をみんなが辞めていくと医療崩壊は進みますが、その責任は勤務医個人にはありません。去るしかない状況をつくっている世の中にあります。むしろ現場からみんな去って、強いメッセージを送ることでようやく世の中が改善に向かうかもしれません。いいことです。